渝府辦發(fā)〔2025〕35號
各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府各部門，有關單位：
《重慶市健全基本醫(yī)療保險參保長效機制實施方案》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
重慶市人民政府辦公廳
2025年6月3日
?。ù思_發(fā)布）
重慶市健全基本醫(yī)療保險參保長效機制實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）精神，積極應對人口老齡化、就業(yè)形態(tài)多樣化和人口流動常態(tài)化等形勢變化，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，推進超大城市治理，進一步健全我市基本醫(yī)療保險參保長效機制，結合我市實際，制定本方案。
一、完善參保和待遇政策措施
?。ㄒ唬┻M一步放開放寬戶籍限制。全面落實持居住證參保政策，鼓勵靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)療保險，提升中小學生、學齡前兒童、高校學生參保覆蓋面。市外戶籍人員以個人身份參加我市職工醫(yī)療保險年齡放寬至男未滿63周歲、女未滿58周歲。新生兒（出生90天內，下同）可憑出生醫(yī)學證明參加我市居民醫(yī)療保險。自2025年起，集中繳費期內出生的新生兒，繳納下一年度居民醫(yī)療保險費，待遇享受期從出生之日起至次年12月31日。
（二）優(yōu)化籌資政策。支持職工醫(yī)療保險個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)療保險個人繳費和已參保近親屬在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負擔的醫(yī)藥費用。支持農村集體經濟為村民參加基本醫(yī)療保險繳費。軍人退出現(xiàn)役、個人就業(yè)形態(tài)發(fā)生變化中斷職工醫(yī)療保險繳費，3個月內接續(xù)參加我市當年居民醫(yī)療保險，只繳納個人部分。優(yōu)化靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險繳費政策，推進建立繳費與經濟社會發(fā)展水平和就業(yè)人員平均工資掛鉤的動態(tài)調整機制，適應就業(yè)形式多樣化，研究完善靈活就業(yè)人員按年度或按月參保繳費方式。
?。ㄈ┩晟粕?。做好未就業(yè)人員生育醫(yī)療費用待遇保障工作。自2025年6月起，參加我市生育保險的男職工按規(guī)定繳滿6個月后，其配偶已參加我市居民醫(yī)療保險的，可以選擇享受居民醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用待遇或生育保險生育醫(yī)療費用待遇（不含生育津貼），但不得重復享受；其配偶已參加我市職工醫(yī)療保險但連續(xù)繳費不滿6個月的，享受生育保險生育醫(yī)療費用待遇（不含生育津貼）；其配偶未參加我市基本醫(yī)療保險的，按照生育保險生育醫(yī)療費用支付標準享受50%的待遇（不含生育津貼）。參加我市居民醫(yī)療保險的孕產婦按規(guī)定享受產前檢查、順產分娩定額補助，住院剖宮產、生育并發(fā)癥、合并癥、終止妊娠產生的醫(yī)療費用按照居民醫(yī)療保險住院政策報銷，門診計劃生育手術費按照居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌報銷。
二、建立參保激勵約束機制
?。ㄋ模┙⑦B續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)療保險滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保繳費1年，提高大病保險最高支付限額4000元。對當年醫(yī)療保險基金零報銷且次年正常參保繳費的居民醫(yī)療保險參保人員，次年提高大病保險最高支付限額4000元。連續(xù)參保繳費激勵和零報銷激勵累計提高總額度不超過大病保險原封頂線的20%。參保居民當年發(fā)生大病保險報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度在次年清零。斷保之后再次參保繳費的，連續(xù)參保繳費年數(shù)重新計算。
?。ㄎ澹┙⒅袛鄥⒈＜s束機制。自2025年起，除新生兒、醫(yī)療救助對象等特殊群體外，對未在居民醫(yī)療保險集中參保期內參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月。其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期；連續(xù)斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。繳費修復標準執(zhí)行繳費當年居民醫(yī)療保險一檔個人繳費標準，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療保險基金報銷。對居民醫(yī)療保險斷保人員再參保繳費的，每斷保1年，降低居民大病保險最高支付限額4000元，累計降低總額度不超過居民大病保險原封頂線的20%。
三、數(shù)字賦能優(yōu)化管理服務
?。﹥?yōu)化精準擴面。依托“醫(yī)保全民參保一件事”應用完善全市醫(yī)療保險“一人一檔”數(shù)據(jù)庫，通過部門間數(shù)據(jù)共享、基層網格員核實、醫(yī)療保險經辦人員采集等方式，實現(xiàn)市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級參保臺賬管理。各區(qū)縣醫(yī)保部門定期篩查本轄區(qū)內未參保人員，通過“醫(yī)保全民參保一件事”應用推動基層開展精準摸排、宣傳動員，深度挖掘提質擴面潛力。充分發(fā)揮基層網格化管理優(yōu)勢，對于人戶分離的應參保未參保人員，戶籍地與常住地加強配合，共同落實參保擴面責任。持續(xù)做好重復參保治理工作，優(yōu)化新增參保登記流程，提升參保質量。
?。ㄆ撸┨岣叻漳芰?。全力推進“高效辦成一件事”，深化醫(yī)療保險服務流程再造，完善“渝悅·智慧醫(yī)保”重大應用，提升醫(yī)療保險服務的便捷性和可及性。推動落實“出生一件事”集成化辦理，簡化手續(xù)，促進新生兒在出生當年參保。實施生育津貼發(fā)放到參保女職工本人，優(yōu)化“生育津貼一件事”，實現(xiàn)即申即享。落實“醫(yī)保錢包”并不斷拓展跨省共濟范圍，推動實現(xiàn)職工醫(yī)療保險個人賬戶近親屬之間跨省共濟使用。
（八）改善醫(yī)療保險體驗。深入推進醫(yī)療保險電子憑證全流程應用、醫(yī)療保險電子處方流轉購藥、醫(yī)療保險電子票據(jù)上傳和醫(yī)療保險移動支付、信用支付“三電子兩支付”建設，完善“渝藥易購”“價格智治”應用，優(yōu)化流程，提升群眾就醫(yī)購藥醫(yī)療保險報銷的便捷性、體驗感。推進集采藥品“進村衛(wèi)生室、進民營醫(yī)療機構、進零售藥店”，將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)療保險結算范圍，推動實時結算，方便群眾就近享受醫(yī)療保險服務。推進醫(yī)療保險藥品耗材追溯碼信息采集和應用建設，優(yōu)化重點領域反欺詐大數(shù)據(jù)模型，完善“基金監(jiān)管在線”應用場景，加大對欺詐騙保等違法行為的整治力度。
四、加強協(xié)同聯(lián)動
?。ň牛┟鞔_部門職責。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續(xù)、宣傳解讀等工作，加強醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督。人力社保等部門與醫(yī)保部門協(xié)同做好參保登記工作。稅務部門做好保費征收和繳費服務工作，及時回傳繳費信息，并加強與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對，協(xié)助做好參保動員工作。財政部門按照職責對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)療保險基金預決算草案，及時落實各級財政補助資金。教育部門積極配合醫(yī)保部門，加強工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，督促學校動員學生參加基本醫(yī)療保險，不斷提高學生基本醫(yī)療保險參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業(yè)保險產品。
?。ㄊ娀块T聯(lián)動。醫(yī)保部門與公安部門加強配合，做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對工作。醫(yī)保部門與人力社保部門共同支持社會保險業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，協(xié)助做好領取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)療保險費（含生育保險）工作。公安、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人力社保部門積極配合，做好新生兒“出生一件事”服務工作。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強對醫(yī)療機構行為的監(jiān)管。醫(yī)保部門加強與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動，推動醫(yī)療費用增長合理有度且與經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資水平和群眾承受能力相適應。醫(yī)保部門加強與民政、衛(wèi)生健康等部門的聯(lián)動，動員引導社會力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動。推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展，加強多層次醫(yī)療保障銜接。
?。ㄊ唬┘訌娦畔⒐蚕怼＝∪_放、安全、順暢的信息共享機制，全面提升數(shù)據(jù)摸排工作質效，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數(shù)據(jù)支撐。在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護有關規(guī)定的前提下，依托一體化大數(shù)據(jù)平臺，統(tǒng)籌推進各部門數(shù)據(jù)共享，確保醫(yī)保部門能夠獲取公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷、出國定居、失蹤、醫(yī)療救助對象、在校學生、新生兒、計劃疫苗接種兒童、當年接收安置的退役軍人、就業(yè)人員、企業(yè)設立變更注銷、基本養(yǎng)老保險等相關信息。
五、完善組織保障體系
?。ㄊ┘訌娊M織領導。把堅持和加強黨的領導貫穿于基本醫(yī)療保險參保各方面和全過程。市級各有關部門要按照職責分工，強化系統(tǒng)聯(lián)動，及時研究和協(xié)調解決跨部門數(shù)據(jù)共享和擴面工作中遇到的問題，同向發(fā)力，共同推動參保擴面工作。各區(qū)縣要高度重視，采取有效措施，加強指導督促，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、網格等基層力量作用，扎實做好參保擴面工作。全市各級醫(yī)保部門要全力抓好參保長效機制推進落實工作，圍繞參保政策、激勵約束、組織動員、部門協(xié)同等方面抓好貫徹落實，實現(xiàn)參保規(guī)模穩(wěn)中有升、參保質量不斷提高。堅持盡力而為、量力而行，逐步規(guī)范并合理調整有關政策，加強精準測算，確保各項措施平穩(wěn)落地，保障基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)。重大事項及時請示報告。
?。ㄊ╅_展宣傳動員。堅持集中宣傳和長期宣傳相結合，每年9月開展基本醫(yī)療保險全民參保集中宣傳活動，廣泛發(fā)動全市各級醫(yī)保部門、經辦服務機構、定點醫(yī)藥機構、有關政府部門以及企事業(yè)單位開展宣傳動員，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳載體，講好醫(yī)療保險故事，回應社會關切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)療保險在抵御疾病風險、減輕醫(yī)藥費用負擔方面的積極作用，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享理念，營造良好參保氛圍。建立全民參保鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）市級聯(lián)系點工作機制，選樹典型，強化示范引領。
?。ㄊ模╅_展綜合評價。建立健全參保工作綜合評價體系，推動參保擴面工作規(guī)范化、常態(tài)化開展。各區(qū)縣在落實目標責任中要防止搞“一刀切”和“層層加碼”，避免增加基層負擔。
?。ㄊ澹娀Y金保障。市財政局、市醫(yī)保局將區(qū)縣參保工作情況和成效作為分配中央財政醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務能力建設部分）的調節(jié)因素，對區(qū)縣推進參保擴面工作予以經費支持。各區(qū)縣可統(tǒng)籌上級補助資金、本級預算資金等，落實政策宣傳、參保動員、入戶調查、人員培訓、數(shù)據(jù)比對分析和治理等工作經費，保障參保擴面工作順利開展。有條件的區(qū)縣可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質量等，給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）適當激勵，充分調動基層積極性。
